Sprawa 21-2016: Czlowiek w stanie niereagujacym

W przypadku omówionym przez Fenvesa i in. (Wydanie z 14 lipca), pacjent, który miał ujemny wynik testu na obecność antygenu powierzchniowego wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV) i pozytywny wynik testu na obecność przeciwciał powierzchniowych HBV 6 lat wcześniej (bez wcześniejszego badania na obecność przeciwciał rdzeniowych HBV), wykazuje piorunującą niewydolność wątroby z powodu w ostrym zakażeniu HBV, z dodatnimi testami na obecność zarówno antygenu powierzchniowego HBV, jak i przeciwciał IgM HBV. Uzasadnione wyjaśnienia dla tej prezentacji są fałszywie dodatnim testem dla przeciwciał powierzchniowych HBV 6 lat wcześniej lub zakażeniem zmutowanym szczepem HBV. Na uwagę zasługują jednak cztery kwestie, głównie dotyczące interpretacji testów serologicznych na obecność HBV. Po pierwsze stan nieaktywnego nośnika określa się przez utrzymywanie się dodatniego wyniku dla antygenu powierzchniowego HBV; w związku z tym, pacjent z negatywnym test em antygenu powierzchniowego HBV 6 lat wcześniej nie może być nieaktywnym nosicielem.2 Po drugie, żadna ciężka reaktywacja HBV nie została opisana u pacjentów, którzy są ujemni na antygen powierzchniowy HBV i nie otrzymują immunosupresji. DNA HBV nie jest powszechnie tłumione u pacjentów z HBV plus nadkażenie HDV; tacy pacjenci mogą czasami mieć wysokie poziomy DNA HBV i mogą nawet być seropozytywni pod względem antygenu HBVe. U pacjentów zakażonych HBV i HDV replikacja HBV występuje w ostrej fazie.3 Po czwarte, chociaż stosowanie antybiotyków i leków przeciwgrzybiczych nie jest konsekwentnie związane ze zwiększonym przeżyciem u pacjentów z ostrą niewydolnością wątroby, leki te są nadal podawane jako standardową terapię u pacjentów z encefalopatią lub koagulopatią i niewydolnością narządu.4 Emmanuel A. Tsochatzis, MD, Ph.D. University College London, Londyn, Wielka Brytania George V. Papatheodoridis, MD, Ph.D. Laiko General Ho spital, Ateny, Grecja Nie zgłoszono żadnego potencjalnego konfliktu interesów związanego z tym pismem. 4 Referencje1. Case Records of Massachusetts General Hospital (Case 21-2016). N Engl J Med 2016; 375: 163-171 Full Text Web of Science Medline 2. Europejskie Stowarzyszenie Badań nad Wątrobą. Wytyczne praktyki klinicznej EASL: postępowanie w przypadku przewlekłego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B. J Hepatol 2012; 57: 167-185 Crossref Web of Science Medline 3. Hughes SA, Wedemeyer H, Harrison PM. Wirus zapalenia wątroby typu delta. Lancet 2011; 378: 73-85 Crossref Web of Science Medline 4. Bernal W, Wendon J. Ostra niewydolność wątroby. N Engl J Med 2013; 369: 2525-2534 Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline Odpowiedź Dyskutanci odpowiadają: zgadzamy się z Tsochatzis i Papatheodoridis, że nieaktywni nosiciele mają wykrywalny poziom antygenu powierzchniowego HBV w surowicy. Poprzedni pozytywny test na obecność przeciwciał powierzch niowych HBV u tego pacjenta mógł wskazywać albo na rozwiązanie ostrej infekcji, albo na przewlekłe zakażenie, które przechodziło przez fazę nieaktywnego nośnika, z ewentualnym klirensem antygenu powierzchniowego HBV w surowicy; w obu przypadkach może dojść do utrzymywania się genomu HBV, odpowiedzialnego za replikację wewnątrzdechocytową, co może doprowadzić do późniejszej utraty kontroli immunologicznej i ponownej aktywacji infekcji. Taka reaktywacja w przypadku braku immunosupresji jest bardzo rzadka, ale została opisana.1 Specjalne badania laboratoryjne z pewnością pozwoliłyby na bardziej jednoznaczne określenie obecności lub braku nadkażenia lub koinfekcji z HDV, ale typową odwrotną zależność poziomów replikacji HDV i HBV u pacjentów z nadkażeniem HDV doprowadziły do spekulacji, że ostre zakażenie HDV było mało prawdopodobne u tego pacjenta z wysokim wiremią HBV. Chociaż zgadzamy się z niskim progiem dla inicjowania środków przeciwd robnoustrojowych u krytycznie chorych z ostrą niewydolnością wątroby, nie uważamy, aby stosowanie profilaktycznych antybiotyków było standardem opieki. Wytyczne nie zalecają uniwersalnej profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej.2 Dowody sugerujące, że brakuje korzyści z przeżycia, a niektóre środki przeciwdrobnoustrojowe nasilają uszkodzenie wątroby. Przyszłe badania powinny mieć na celu określenie, czy część pacjentów może skorzystać z profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej. Jay Luther, MD Virginia M. Pierce, MD Massachusetts General Hospital, Boston, MA Od czasu publikacji artykułu autorzy nie zgłaszają żadnego potencjalnego konfliktu interesów. 2 Referencje1. Kamitsukasa H, Iri M, Tanaka A, i in. Spontaniczna reaktywacja zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) u pacjentów z rozpoznanym lub utajonym zakażeniem HBV. J Med Virol 2015; 87: 589-600 Crossref Web of Science Medline 2. Lee WM, Larson AM, Stravitz RT. Stanowisko AASLD: leczenie ostrej niewydolności wątroby: aktualizacja 2011. Alexandria, [patrz też: endometrioza leczenie, nefrolog, endometrioza leczenie hormonalne ]

[patrz też: skutki spożywania alkoholu, drenaż limfatyczny poznań, jąkanie toniczne ]