Małopłytkowość immunologiczna wywołana przez wankomycynę

W raporcie Von a Drygalskiego i jego współpracowników na temat indukowanej przez wankomycynę małopłytkowości immunologicznej (wydanie z marca) zastosowano pozytywny test immunoenzymatyczny oparty na czynniku 4 płytek krwi 4 (PF4 ELISA) w celu wykluczenia trombocytopenii wywołanej przez heparynę. Chociaż test ten jest bardzo czuły, zaleca się2, aby test nie był stosowany samodzielnie, ale był połączony z testem funkcjonalnym, takim jak test uwalniania serotoniny 14C, który jest złotym standardem. Ponadto, autorzy donieśli, że liczba płytek krwi wzrosła po wycofaniu wankomycyny. Jednakże u pacjentki z małopłytkowością indukowaną wankomycyną, której liczba płytek krwi jest pokazana na Figurze artykułu, podawano dożylną immunoglobulinę, a liczba płytek krwi wzrosła 3 dni później. Czas podania immunoglobuliny był zbyt bliski wycofaniu wankomycyny, aby stwierdzić, że wankomycyna była jedyną przyczyną trombocytopenii.
Mandip Panesar, MD
University at Buffalo, Buffalo, NY 14215
[email protected] com
2 Referencje1. Von Drygalski A, Curtis BR, Bougie DW, i in. Wirusowa małopłytkowość immunologiczna wywołana przez wankomycynę. N Engl J Med 2007; 356: 904-910
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Arepally G, Reynolds C, Tomaski A i in. Porównanie testu ELISA PF4 / heparyny z oznaczeniem uwalniania 14C-serotoniny w diagnostyce małopłytkowości indukowanej przez heparynę. Am J Clin Pathol 1995; 104: 648-654
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Von Drygalski i in. podać przekonywujące dane wskazujące, że zależne od wankomycyny przeciwciała przeciwpłytkowe powodują indukowaną wankomycynie trombocytopenię immunologiczną. Autorzy zaobserwowali, że u większości pacjentów poziom płytek krwi powrócił do wartości wyjściowych po zaprzestaniu wankomycyny. Jednakże nie przedstawiają one danych pokazujących, jak długo przeciwciała przeciwpłytkowe zależne od wankomycyny pozostawały w surowicy po zaprzestaniu wankomycyny. Czy utrzymywanie wankomycyny jest niezbędne do utrzymania tych przeciwciał.
Dr Hiroshi Okamoto, Ph.D.
Tokijski Uniwersytet Medyczny w Tokio, Tokio 1620054, Japonia
[email protected] twmu.ac.jp
Von Drygalski i in. donoszą, że trombocytopenia wywołana przez wankomycynę spowodowała ciężkie krwawienie u 34% pacjentów (10 z 29, dla których uzyskano kliniczne informacje uzupełniające). Czy autorzy zaobserwowali zwiększoną częstość występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lub niedokrwiennej u pacjentów.
Harris VK Naina, MB, BS
Samar Harris, MB, BS
Mayo Clinic, Rochester, MN 55905
naina. [email protected] edu
Sarat Kuppachi, MB, BS
Centrum Medyczne Matki Bożej Miłosierdzia, Bronx, NY 10470
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: W odpowiedzi na preparat Panesar, chociaż wynik dodatni w teście ELISA PF4 nie jest swoisty dla klinicznego rozpoznania małopłytkowości indukowanej przez heparynę, jest bardzo wrażliwy i swoisty dla wykrywania przeciwciał związanych z tym stanem.1 Rozpoznanie heparyny Trombocytopenia jest prawie nie do utrzymania u pacjentów z ujemnym lub bardzo słabym wynikiem dodatnim w teście ELISA PF4.1. Jest zatem bardzo mało prawdopodobne, aby małopłytkowość indukowana heparyną była obecna u któregokolwiek z 29 pacjentów z przeciwciałami zależnymi od wankomycyny i trombocytopenią opisaną w nasz raport Pacjent, którego przebieg kliniczny jest pokazany na rycinie naszego artykułu, początkowo wzrósł w liczbie płytek krwi 3 dni po drugiej dożylnej infuzji immunoglobuliny, ale nie miał liczby 100 000 na milimetr sześcienny do dnia 6. Jest to z pewnością możliwe. że dożylna immunoglobulina skraca czas trwania małopłytkowości u tego pacjenta. Jednak równie szybka odpowiedź na płytki po odstawieniu wankomycyny wystąpiła u 12 innych pacjentów, którzy nie otrzymali dożylnej immunoglobuliny.
W odpowiedzi na pytanie Okamoto, zauważamy, że istotne klinicznie przeciwciała zależne od wankomycyny prawie na pewno utrzymywały się przez co najmniej 6 miesięcy u dwóch pacjentów, u których wystąpiła nawrotowa trombocytopenia po ponownym zastosowaniu wankomycyny w późniejszym czasie. Nie przeprowadziliśmy kolejnych badań w celu określenia, jak długo przeciwciała pozostały wykrywalne u innych pacjentów.
W odpowiedzi na Nainę i współpracowników żaden z pacjentów opisanych w naszym raporcie nie miał zakrzepicy w związku z małopłytkowością indukowaną przez wankomycynę. Zgodnie z naszą wiedzą związek między małopłytkowością immunologiczną a zakrzepicą został opisany tylko u pacjentów z nadwrażliwością na heparynę1, a także z inhibitorami funkcji płytek krwi w klasie Fibana.3
Annette Von Drygalski, MD
Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI 53226
Daniel Bougie, Ph.D.
Richard H. Aster, MD
BloodCenter of Wisconsin, Milwaukee, WI 53201-2178
richard. [email protected] edu
3 Referencje1. Davoren A, Aster RH. Trombocytopenia i zakrzepica wywołana heparyną. Am J Hematol 2006; 81: 36-44
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Warkentin TE. Pomyśl o HIT, gdy zakrzepica następuje po heparynie. Klatka piersiowa 2006; 130: 631-632
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Scirica BM, Cannon CP, Cooper R i in. Trombocytopenia i zakrzepica wywołana lekami: dane uzyskane od pacjentów otrzymujących doustny inhibitor glikacji IIb / IIIa w preparacie Orbofiban u pacjentów z niestabilnym zespołem wieńcowym (OPUS-TIMI 16). J Thromb Thrombolysis 2006; 22: 95-102
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
(3)
[więcej w: jak wygląda półpasiec, półpasiec objawy zdjęcia, szafraceum ]